نام و نام خانوادگی*
شماره ترمینال*
شماره تلفن همراه*
شماره پذیرنده
شماره تلفن ثابت*
شماره مرجع تراکنش*
مبلغ تراکنش*
تاریخ تراکنش*
کد پیگیری
شماره کارت
شناسه قبض
شناسه پرداخت
توضیحات
عبارت امنیتی*